Ubezpieczenie lekarza

DANE OSOBOWE DO POLISY

Ubezpieczający (ten, kto opłaca składkę) *

Imię i nazwisko i PESEL oraz NIP (w przypadku firmy)

Telefon Ubezpieczającego *

Email Ubezpieczającego *

Czy ubezpieczający i ubezpieczony to ten sam podmiot? *

Tak
Nie

Ubezpieczony (ten, kto będzie objęty ochroną) *

Email Ubezpieczonego *

Telefon Ubezpieczonego *

SPECJALIZACJE I ZATRUDNIENIA

Specjalizacja lekarska 1 *

Np: pediatra, chirurg, dermatolog

Forma zatrudnienia w specjalizacji 1 *

Umowa o pracę
Umowa cywilnoprawna
Działalność lecznicza – jednoosobowa działalność gospodarcza

Rodzaj lecznictwa w specjalizacji 1 *

Lecznictwo ambulatoryjne – pacjent przebywa nie dłużej, niż 24h
Lecznictwo stacjonarne i całodobowe

Specjalizacja lekarska 2 *

Np: pediatra, chirurg, dermatolog

Forma zatrudnienia w specjalizacji 2

Umowa o pracę
Umowa cywilnoprawna
Działalność lecznicza – jednoosobowa działalność gospodarcza

Rodzaj lecznictwa w specjalizacji 2

Lecznictwo ambulatoryjne – pacjent przebywa nie dłużej, niż 24h
Lecznictwo stacjonarne i całodobowe

Inne specjalizacje i formy zatrudnienia

Inne specjalizacje i formy zatrudnienia oraz rodzaj lecznictwa w ich zakresie

ZAKRES OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ

Suma gwarancyjna w € dla OC obowiązkowego *

Suma gwarancyjna w euro na jedno/wszystkie zdarzenia

Wykupienie regresu ubezpieczeniowego *

TAK (zalecane)
NIE

W przypadku wykupienia regresu TU nie wystąpi o zwrot wypłacanego pacjentowi odszkodowania do lekarza, jeśli popełnił błąd np w przypadku rażącego niedbalstwa

Praca w nocnej i świątecznej pomocy z wyjazdami do pacjentów? *

TAK
NIE

Praca w pogotowiu ratunkowym lub na szpitalnym oddziale ratunkowym (SOR)? *

TAK
NIE

Wykonywanie zabiegów chirurgicznych, endoskopowych lub z zakresu radiologii interwencyjnej lub wymagające uzyskania od pacjenta lub uprawnionej osoby zgody na przeprowadzenie zabiegu w formie pisemnej? *

TAK
NIE

Suma gwarancyjna w € dla OC dobrowolnego *

Suma gwarancyjna w euro na jedno/wszystkie zdarzenia

Praca w nocnej i świątecznej pomocy z wyjazdami do pacjentów? *

TAK
NIE

Praca w pogotowiu ratunkowym lub na szpitalnym oddziale ratunkowym (SOR)? *

TAK
NIE

Wykonywanie zabiegów chirurgicznych, endoskopowych lub z zakresu radiologii interwencyjnej lub wymagające uzyskania od pacjenta lub uprawnionej osoby zgody na przeprowadzenie zabiegu w formie pisemnej? *

TAK
NIE

Czy ubezpieczony zatrudnia personel medyczny? *

TAK
NIE

Czy ubezpieczony najmuje, dzierżawi lub leasinguje sprzęt medyczny? *

TAK
NIE

Odpowiedzialność cywilną za szkody polegające na zniszczeniu lub uszkodzeniu rzeczy ruchomych (lub ich części składowych), oddanych w użytkowanie pielęgniarce na podstawie umowy najmu, dzierżawy, leasingu albo innego pokrewnego stosunku prawnego.

Czy ubezpieczony wykonuje transport medyczny i czynności pierwszej pomocy na terenie Europy? *

TAK
NIE

Czy ubezpieczony wykonuje zabiegi z zakresu medycyny estetycznej lub uczestniczy w zabiegach chirurgii plastycznej w celu poprawy wyglądu? *

TAK
NIE

Czy ubezpieczony chce rozszerzyć ochronę o szkody spowodowane naruszeniem praw pacjenta *

TAK (zalecane)
NIE

Obejmuje odpowiedzialność za szkody polegające na naruszeniu prawa pacjenta, bez wystąpienia szkody osobowej. Klauzula ma zastosowanie w przypadku naruszenia prawa pacjenta, bez uszczerbku na zdrowiu u tego pacjenta, np. złamanie prawa poszanowania godnosci i intymności, udzielenie informacji o stanie zdrowia osobom trzecim itp.

Czy ubezpieczony wykonuje czynności biegłego sądowego lub lekarza orzecznika? *

TAK
NIE

Czy ubezpieczony posiada gabinet własny lub najmowany? *

TAK
NIE

ROZSZERZENIA

Proszę zaznaczyć poniżej, które opcje uwzględnić w ofercie

Ochrona prawna *

Nie jestem zainteresowany/a
Tylko zawód
Zawód i życie prywatne

Gwarancja natychmiastowej pomocy prawnej dla osób wykonujących zawód medyczny

Ochrona HIV/WZW *

TAK
NIE

Ochrona przed skutkami ekspozycji na materiał zakaźny z sumami ubezpieczenia sięgającymi nawet do 200 000 zł.

Ochrona na terenie Europy *

TAK
NIE

Czy ochrona za szkody spowodowane podczas udzielania pierwszej pomocy ma obowiązywać również poza granicami RP, na terenie Europy?

NNW *

TAK
NIE

Wypłata świadczenia na następstwa nieszczęśliwych wypadków

Ubezpieczenie czasowej/trwałej niezdolności do pracy *

TAK
NIE

Wypłata świadczenia w przypadku czasowej albo/i trwałej niezdolności do wykonywania zawodu

DANE DO POLISY

Izba Lekarska *

Jaki okręg, np. Małopolska Okręgowa Izba, też znajdziemy na dokumencie “prawo do wykonywania zawodu”

Numer i data wpisu do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą *

Numer prawa do wykonywania zawodu PWZ *

Numer z dokumentu uprawniającego do wykonywania zawodu, można sprawdzić na https://rejestr.nil.org.pl/

Data rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej *

Seria i numer poprzedniej polisy

Jeśli w ciągu ostatnich 36 miesięcy zostało zgłoszone roszczenie, toczy się sprawa sądowa lub wypłacono odszkodowanie z tytułu błędu medycznego – proszę podać liczbę takich spraw

Dodatkowe uwagi

Dodatkowe informacje, na które powinniśmy zwrócić uwagę przygotowując ubezpieczenie.

Akceptowana składka za polisę

Proszę wpisać akceptowany koszt polisy, np jaka minimalna a jaka maksymalna składka w skali roku jest do zaakceptowania

Klauzula RODO *

Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie danych w celu udzielenia odpowiedzi na zapytanie. Zasady przetwarzania danych opisane są w Polityce Prywatności.

Uzupełnij poniższy formularz – na podstawie danych przygotujemy kalkulacje ubezpieczenia lekarza.

DANE OSOBOWE DO POLISY

SPECJALIZACJE I ZATRUDNIENIA

ZAKRES OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ

ROZSZERZENIA

DANE DO POLISY